Peluang

*Nama Pemilik Mobil:

*Alamat Tinggal:

*Keperluan Mobil:

*Foto Mobil 2:

*Nomor Plat Mobil:

*Pemakaian KM Per Bulan:

*Telpon / HP:

Informasi Kendaraan Mobil Yang
Akan Dipakai Untuk Media Iklan

*Tahun Pembuatan:

*Kondisi Body:

     *Jalan Yang Sering Dilalui:
       Dan Juga Nama Luar
       Kota, Apabila Sering
       Melakukan Perjalanan
       Ke Luar Kota.

*Merk & Type Mobil:

*Kondisi Mesin:

* Jenis & Model Mobil:

*Alamat E Mail:

Dengan mengirim formulir ini berarti saya setuju bergabung dengan Beruang.com dan akan mengikuti semua peraturan (Term and Condition) yang akan ditanda-tangani, apabila kendaraan mobil saya terpilih untuk dijadikan media iklan berjalan.

*Foto Mobil 1:

Maximum 500KB

Formulir

Informasi Pemilik Kendaraan Mobil

*No. KTP:

Maximum 500KB

Diperkenalkan oleh:

*Jalan

*Kota

*Propinsi

Kode Pos

(No. Plat Mobil Sebagai Nomor Anggota Anda)

Apabila ada dan ingin memberitahu, isilah No. Plat mobil dia.